薬歴のSOAP記入について

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薬歴のSOAP記入について

病院で勤務する薬剤師の業務内容は多岐にわたり、一つ一つの業務は非常に大切です。薬歴の記録もその大切な業務の一つに当たります。薬歴の記録とは簡単に言うと、患者さんに対してどのような薬をどれ程渡したかを記録しておくことです。

最近ではこの薬歴をSOAP記入することが病院薬剤師にも主流になってきています。パソコン上で記録することができる電子カルテは電子薬歴もSOAP形式のものが多くなっています。SOAPとはSubjective data(主観的データ)、Objective data(客観的データ)、Assessment(分析・評価)、Plan(計画)をカルテに記載することです。記載する4つの項目の頭文字をとり、SOAP形式と呼ばれています。

まずS:主観的データです。これは薬剤師がどのように感じたかではなく、患者さんを主観として記載するデータのことです。薬を投薬する時、服薬指導する時などに患者さんが話したことなどを薬剤師の考えや補足を加えずに記載することが必要です。

O:客観的データでは、様々な検査データや薬に関するデータを記載することになります。また薬に関する客観的データもこの欄に記載することになります。処方内容に変更が出た時や以前の処方内容と比較して出た情報も記載します。

薬剤師としての観察や考察などはA:評価・判断の部分に記載します。これまで記載した主観的データと客観的データを合わせて問題点や課題点、改善点を考察した結果を記録しておきます。患者さんが処方された薬に関する理解や服薬の方法なども大切な情報となります。

最後に今後の問題解決に向けた具体的な計画をP:計画の欄に記載しておきます。考察した結果、今後はどのようなケアや治療が必要になるか、次回への申し送りなども記載することができます。次回も自分が同じ患者さんへの服薬指導の担当になるとは限りません。誰が担当することになっても、容易に理解できる内容で記載しておくことが求められます。

SOAP形式で薬歴を記載しておくには、多くの情報や患者さんとよくコミュニケーションをとることが求められます。忙しい薬剤師の業務内容を考えると、短い時間で多くの情報や患者さんの容態などをくみ取るのは難しく感じる薬剤師も多くいます。確かに手間がかかり時間を費やすことになります。しかし慣れるまでの期間は大変かもしれませんが、記載方法に慣れればそれほど苦労することもありません。SOAP形式で病歴を記載しておくことで患者さんの問題点や今後の指針などが明らかになり、病院単位で充実した患者さん対応が実現します。

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